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Chronisches Nierenversagen

Beim chronischen Nierenversagen (chronischer Niereninsuffizienz, chronischer Nierenkrankheit) handelt es sich um einen langsamen, über Monate oder Jahre voranschreitenden Verlust der Nierenfunktion. Im engeren Sinn der aktuellen Leitlinien bezeichnet der Begriff chronisches Nierenversagen das Terminal- oder Endstadium einer chronischen Nierenkrankheit, das gekennzeichnet ist durch eine Nierenleistung von unter 15% der Norm (entsprechend einer glomerulären Filtrationsrate von unter 15 ml/min/1,73m²) und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie in Form von Dialysebehandlung oder Nierentransplantation. Dieser Artikel behandelt die chronischen Nierenkrankheit in allen Stadien inklusive des Terminalstadiums.

Inhaltsverzeichnis 1 Schlüssel-Fakten zur Chronischen Nierenkrankheit 2 Aufgaben der Niere 3 Chronisches Nierenversagen: Definition und Stadieneinteilung 4 Ursachen von chronischem Nierenversagen 5 Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung 6 Natürlicher Verlauf, Folgekrankheiten und Komplikationen 7 Symptome von chronischem Nierenversagen 8 Therapie 8.1 Vorbeugung des chronischen Nierenversagens 8.2 Progressionshemmung 8.3 Behandlung von Folgekrankheiten 8.4 Vorbeugung von Komplikationen 8.5 Nierenersatztherapie 9 Leitlinien 10 Qualitätssicherung 11 Selbsthilfeorganisationen 12 Weblinks 13 Quellenangaben

Schlüssel-Fakten zur Chronischen Nierenkrankheit

• Das Maß für die Nierenfunktion ist die glomeruläre Filtrationsrate. Eine chronische Nierenkrankheit liegt vor, wenn die glomeruläre Filtrationsrate unter einen bestimmten Wert (60 ml/min/1,73m²) abgesunken ist, oder wenn im Urin Eiweiß ausgeschieden wird.
• Weltweit leiden mehr als 500 Mio. Menschen an chronischer Nierenkrankheit, dies entspricht einem von zehn Erwachsenen.
• Weltweit die häufigsten Ursachen sind Entzündungen und Infektionen der Nieren, Verengungen der ableitenden Harnwege und angeborene Nierenkrankheiten. In den Industrienationen sind Typ 2 Diabetes und Bluthochdruck aufgrund von Bewegungsmangel und Fehlernährung die häufigsten Ursachen. In den Entwicklungsländern steigt die Häufigkeit von Nierenkrankheiten aufgrund Diabetes und Bluthochdruck stark an.
• Eine chronische Nierenkrankheit wird durch eine einfache Blut- und Urinuntersuchung festgestellt. Im Blut wird die Konzentration der Markersubstanz Kreatinin bestimmt, daraus wird die Nierenfunktion berechnet. Im Urin wird die Eiweißkonzentration gemessen.
• Konsequenzen einer nicht erkannten Nierenerkrankung sind der fortschreitende Verlust der Nierenfunktion, möglicherweise bis zur Notwendigkeit von Dialyse und Transplantation, sowie Herz-Kreislauf-Komplikationen. Chronisch Nierenkranke haben ein mindestens 10fach erhöhtes Risiko, vorzeitig an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung (Koronare Herzkrankheit, Herzversagen, Durchblutungsstörungen des Gehirns und der Arterien) zu versterben.
• Die Kosten, die durch chronische Nierenkrankheiten verursacht werden, steigen. Weltweit sind 1,5 Mio. Menschen von der Dialyse abhängig oder leben mit einer Spenderniere. Diese Anzahl wird sich in den nächsten 10 Jahren voraussichtlich verdoppeln. Die Kosten für Dialyse und Nierentransplantation werden in dieser Zeit 1 Billion US$ überschreiten. Dies könnte in den Industrienationen die Gesundheitsbudgets überfordern. Staaten mit geringerem Einkommen werden diese Kosten nicht tragen können.

Mehr als 80% der Menschen, die eine Nierenersatztherapie erhalten, leben in Industrienationen. In Entwicklungsländern ist diese Behandlung weitgehend unerschwinglich. In Ländern wie Indien und Pakistan erhalten weniger als 10% derer, die eine Behandlung benötigen, eine Nierenersatztherapie. In vielen afrikanischen Staaten wird eine Nierenersatztherapie in der Regel nicht angeboten, was bedeutet, dass viele Menschen einfach sterben. Für Entwicklungsländer wiegt die ökonomische Belastung besonders schwer, weil chronische Nierenkrankheiten dort in einem früheren Lebensalter auftreten.

• Im Frühstadium wird eine chronische Nierenkrankheit meist nicht erkannt, insbesondere in Entwicklungsländern. Durch Früherkennung wird jedoch eine Behandlung noch vor dem Auftreten von Komplikationen ermöglicht.
• Menschen mit erhöhtem Risiko sollten an Früherkennungsmaßnahmen teilnehmen, insbesondere
  • Patienten mit Diabetes oder Bluthochdruck,
  • Menschen mit Übergewicht,
  • Raucher,
  • über 50 jährige,
  • bei familiärer Vorbelastung mit Diabetes, Bluthochdruck oder Nierenkrankheiten.
• Eine Behandlung sollte bereits im Frühstadium begonnen werden. Empfohlen werden
  • Kontrolle des Körpergewichts,
  • regelmäßige körperliche Betätigung,
  • Raucherentwöhnung,
  • medikamentöse Senkung des Blutdrucks. Bei eingeschränkter Nierenfunktion oder Eiweiß im Urin sind ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten Mittel der ersten Wahl
  • Korrektur von erhöhtem Blutzucker, erhöhten Blutfetten und Blutarmut.
• Eine frühzeitige Behandlung kann den Verlust der Nierenfunktion verlangsamen und das Auftreten von Herz-Kreislauf-Komplikationen hinauszögern.

Quelle: Statement zum Welt-Nieren-Tag 2007, Internationale Gesellschaft für Nephrologie, Internationaler Dachverband der Nierenstiftungen^[1].

Aufgaben der Niere

Neben der Entfernung von Stoffwechselgiften aus dem Körper hat eine gesunde Niere eine Reihe weiterer lebensnotwendigen Aufgaben.

1. Regelung des Flüssigkeitshaushaltes durch Steuerung der Wasserausscheidung.
2. Regelung des Elektrolythaushaltes durch Steuerung der Konzentration von Ionen wie Natrium, Kalium, Calcium und Phosphat in den Körperflüssigkeiten.
3. Regelung des Säure-Basen-Haushaltes durch Steuerung der Säureausscheidung.
4. Entfernung von Medikamenten und Giften aus dem Körper.
5. Abgabe von Hormonen in das Blut, welche den
   1. Blutdruck,
   2. die Bildung roter Blutkörperchen und den
   3. Knochenstoffwechsel regulieren.

Bei Menschen mit chronischer Nierenkrankheit sind eine oder mehrere dieser Funktionen der Niere gestört.

Chronisches Nierenversagen: Definition und Stadieneinteilung

Definition

Nierenschädigung ≥ 3 Monate, definiert durch strukturelle oder funktionelle Anomalien, mit oder ohne Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die sich manifestiert in pathologischen Anomalien oder Markern eine Nierenschädigung, inclusive Anomalien in der Zusammensetzung des Blutes oder Urins, oder Anomalien in bildgebenden Verfahren GFR < 60 ml/min/1,73m² für ≥ 3 Monate, mit oder ohne Nierenschädigung

Im Februar 2002 wurde von der Amerikanischen Nierenstiftung (National Kidney Foundation) der Begriff chronische Nierenkrankheit in den KDOQI-Leitlinien neu definiert^[2]. Diese Definition hat sich mittlerweile weltweit durchgesetzt.

Eine chronische Nierenkrankheit liegt vor,

1. wenn im Urin Eiweiß (Proteinurie) oder Albumin (Mikroalbuminurie) nachweisbar ist
2. oder wenn die Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate) unter 60% der Norm abgefallen ist
3. oder wenn bei bildgebenden Verfahren (Sonographie, Computertomographie) krankhafte Veränderungen an den Nieren festgestellt werden
4. und wenn dieser Zustand länger als 3 Monaten anhält.

Eiweiß im Urin wird nachgewiesen

1. mit Hilfe von Urinteststreifen,
2. chemischen (Biuretreaktion) oder
3. photometrischen Verfahren.

Zur Messung der Nierenfunktion wird die Kreatinin-Konzentration im Blut bestimmt. Aus der Kreatinin-Konzentration wird mit Formeln die glomeruläre Filtrationsrate abgeschätzt. Diese stellt das Maß für die Nierenfunktion dar.

Die gebräuchlichsten Formeln sind die verkürzte MDRD-Formel und die Cockcroft-Gault Formel. In die verkürzte MDRD-Formel gehen ein Kreatinin-Konzentration, Alter, Geschlecht und die ethnische Herkunft. Die Cockcroft-Gault Formel benützt Kreatinin-Konzentration, Alter, Geschlecht und Körpergewicht.

Anhand Proteinurie und glomerulärer Filtrationsrate (GFR) wird die chronische Nierenkrankheit in fünf Schweregrade eingeteilt:

Stadium	GFR	ICD-10	Proteinurie nachweisbar	keine Proteinurie nachweisbar
1*	> 89	N18.81*	Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion*	Normalbefund
2*	60-89	N18.82*	Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung*	milde Nierenfunktionseinschränkung, aber keine Nierenkrankheit**
3	30-59	N18.83	Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung***
4	15-29	N18.84	Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung***
5	< 15	N18.0	Chronisches Nierenversagen***
*) Im Stadium 1 und 2 ist zur Diagnose einer Nierenkrankheit immer der Nachweis von Eiweiß im Urin oder ein krankhafter Befund in einem bildgebenden Verfahren erforderlich.
**) Menschen mit einer milden Nierenfunktionseinschränkung (GFR 60-89 ml/min/1,73m²), bei denen keine Proteinurie oder andere krankhafte Veränderungen an den Nieren festgestellt werden, sind nicht nierenkrank.
***) In den Stadien 3 bis 5 gründet sich die Diagnose ausschließlich auf eine glomeruläre Filtrationsrate unter 60 ml/min/1,73m².

Ursachen von chronischem Nierenversagen

Häufigste Ursachen eines chronischen Nierenversagens sind Diabetes und Bluthochdruck. In Deutschland werden seit 1994 durch das Projekt QuaSi-Niere (Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie) statistische Daten von Patienten erhoben, die mit einer chronischen Nierenersatztherapie (Dialyse/Nierentransplantation) behandelt werden. Seit 1997 werden jährlich die Ursachen erfasst, die bei diesen Patienten zum chronischen Nierenversagen geführt haben. Im Erfassungszeitraum sind dabei deutliche Verschiebungen zu beobachten.

Prozentuale Diagnosenverteilung bei Beginn einer Nierenersatz-Therapie[3]
Jahr	1996	1997	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Diabetes Typ II	24	29	30	31	32	32	33	31	32
Nephrosklerose (Hochdruck)	14	16	16	15	17	18	20	22	23
Glomerulonephritis	16	15	14	15	14	14	14	12	13
Interstitielle Nephritis	13	11	11	10	9	9	8	8	8
Unbekannte Genese	11	9	10	9	10	9	9	9	8
Zystennieren	6	6	6	6	6	5	5	5	4
Systemerkrankungen*	4	4	4	4	3	4	4	4	4
Verschiedenes	4	4	3	4	4	4	4	4	4
Diabetes Typ I	7	6	6	5	4	4	3	3	3
Angeborene Krankheiten	1	1	1	1	1	1	1	1	1
*) Unter Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung werden zusammengefasst: Lupusnephritis, Goodpasture-Syndrom, Monoklonale Gammopathien, Amyloidose, Vaskulitiden (Mikroskopische Polyangiitis, Wegener'sche Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom), Anti-Phospholipid-Syndrom, Hämolytisch-urämisches Syndrom, Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura.

Die Tabelle zeigt: Schicksalsbedingte Nierenkrankheiten (angeborene Erkrankungen, Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, Systemerkrankungen) sind selten und nehmen aufgrund immer besserer Behandlungsmöglichkeiten weiter ab. Zivilisationsbedingte Nierenschäden durch Diabetes Typ II und Bluthochdruck, die durch falsche Ernährung und Bewegungsmangel verursacht sind, nehmen dagegen dramatisch zu. So ist bei Menschen mit metabolischem Syndrom, einer Kombination aus Übergewicht, Fettstoffwechselstörung, gestörter Glukoseverwertung und Bluthochdruck, das Risiko einer chronischen Nierenerkrankung deutlich erhöht^[4].

Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung

Stadium	GFR	Prävalenz (USA)
1	> 89	3,3%
2	60-89	3,0%
3	30-59	4,3%
4	15-29	0,2%
5	< 15	0,1%

Wichtigste Quelle für epidemiologische Daten zum chronischen Nierenversagen ist die 3. nationale Gesundheits- und Ernährungs-Untersuchung der USA (NHANES III), eine repräsentative Untersuchung von ca. 40.000 Personen, die in den Jahren 1988-1994 durchgeführt wurde. Bei ca. 11% der Bevölkerung im Alter über 20 Jahren fand sich eine chronische Nierenkrankheit (Prävalenz), die sich wie in nebenstehender Tabelle gezeigt auf die einzelnen Stadien verteilte (die Daten für das Stadium 5 sind dem United States Renal Data System (USRDS) von 1998 entnommen). Bei über den 65-jährigen liegt die Prävalenz einer Nierenkrankheit im Stadium 3 oder 4 bei 20.6% der US-Bevölkerung. Die Dunkelziffer ist möglicherweise höher, da insbesondere bei Älteren und chronisch Kranken frühe Stadien einer chronischen Nierenkrankheit häufig übersehen werden. Im Jahr 2003 wurden in den USA 325.000 Menschen mit einem Nierenersatzverfahren (Dialyse oder Transplantation) behandelt.

In den letzten zehn Jahren haben sich Neuerkrankungen (Inzidenz) und Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) an chronischer Nierenerkrankung verdoppelt. Als Ursache angeschuldigt werden erhöhte Lebenserwartung, die vermehrt zu Gefäßerkrankungen der Niere (vaskuläre Nephropathie) führt, und zunehmendes Übergewicht, mit den Folgen Diabetes und diabetische Nierenschädigung (diabetische Nephropathie).

In Deutschland gibt die Quasi Niere für das Jahr 2005 eine Prävalenz von 769 Dialysepatienten und 288 Nierentransplantierten pro Million Einwohner an, dies entspricht 63.427 Dialysepatienten und 23.724 Nierentransplantierten. Seit 1995 ist die Zahl der Dialysepatienten um 53% gestiegen, die der Nierentransplantierten um 78%. Dieser Anstieg ist ausschließlich in der Altersklasse der über 65-jährigen erfolgt. In der Altersklasse der unter 65-jährigen sind Inzidenz und Prävalenz der chronischen Nierenersatztherapie stabil geblieben. Es gibt in Deutschland keine Zahlen zur Prävalenz der Stadien 1 - 4 einer chronischen Nierenkrankheit.

Durch die hohe Rate an Herz-Kreislauf-Komplikationen und durch die Notwendigkeit von teuren Nierenersatzverfahren (Dialyse und Nierentransplantation) im Stadium 5 entstehen durch das chronische Nierenversagen hohe Kosten für das Gesundheitssystem. Wenn man annimmt, dass die Dialysebehandlung im Jahr ca. 50.000 - 60.000 Euro pro Patient kostet, wurden in Deutschland im Jahr 2005 allein für die Dialysebehandlung über 3 Milliarden Euro ausgegeben. Über die Folgekosten der Stadien 1 - 4 gibt es keine Zahlen.

Natürlicher Verlauf, Folgekrankheiten und Komplikationen

Der Normalwert der glomerulären Filtrationsrate (GFR) hängt ab von Alter, Geschlecht und Körpergröße. Beim jungen Erwachsenen liegt der Normalwert der GFR zwischen 120 und 130 ml/min/1,73m². Bei Frauen ist die GFR um ca. 8% niedriger als bei Männern. Ab dem 20. bis 30. Lebensjahr nimmt die GFR jährlich um ca. 1 ml/min/1,73m² ab. Im Alter von 70 Jahren liegt der Normalwert der GFR im Mittel bei ca. 70 ml/min/1,73m² mit einem breiten Schwankungsbereich.

Bei den meisten Patienten mit chronischer Nierenkrankheit nimmt die Nierenfunktion im Lauf der Zeit ab.

Der Verlauf einer chronischen Nierenkrankheit hängt ab

1. von der GFR zum Zeitpunk der Diagnose und
2. vom Abfall der GFR im über die Zeit, der Progression. Das Maß der Progression ist der jährliche Abfall der GFR, ausgedrückt in ml/min/1,73m²/Jahr.

Die Progression einer Nierenkrankheit ist für einen individuellen Patienten über die Zeit meist relativ konstant, kann zwischen verschiedenen Patienten aber stark schwanken. Ein langsam progressiver Verlauf kann sich über Jahrzehnte erstrecken, ein rasch progressiver Verlauf kann innerhalb von Monaten zum Endstadium des dialysepflichtigen Nierenversagens führen.

Die Progression hängt ab

1. von der Grunderkrankung: Bei Diabetischer Nephropathie, Glomerulonephritis, Zystennierenerkrankung und Nierenerkrankung bei Transplantatempfängern ist die Progression rascher als bei Nierenerkrankung durch Bluthochdruck und interstitieller Nephritis.
2. von nicht beeinflussbaren Faktoren: Bei Menschen mit schwarzer Hautfarbe, schlechterer Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Diagnose, Männern und älteren Patienten ist die Progression rascher.
3. von beeinflussbaren Faktoren: Eine raschere Progression findet sich bei hoher Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie), niedrigem Albumin im Serum, hohem Blutdruck, schlechter Blutzuckereinstellung bei Diabetikern und bei Rauchern.
4. Der Einfluss von erhöhten Blutfetten und Blutarmut auf die Progression ist nicht geklärt.

GFR	Herz-Kreislauf Komplikationen	Sterblichkeit
>60	2,11	0,76
45-59	3,65	1,08
30-44	11,29	4,76
15-29	21,80	11,36
<15	36,60	14,14
ml/min/1,73 m²	pro 100 Personen-Jahre[5]

Mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion treten Folgekrankheiten in mehreren Organsystemen auf:

1. Bluthochdruck. Etwa 50-75% aller Menschen mit einer eingeschränkten Nierenfunktion leiden an Bluthochdruck. Ein vorbestehender Bluthochdruck kann Ursache der Nierenfunktionseinschränkung sein. Die eingeschränkte Nierenfunktion führt ebenfalls zu Bluthochdruck, Ursachen sind eine Flüssigkeitsüberladung, eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems, eine Verkalkung des arteriellen Gefäßsystems incl. der Nierengefäße sowie Störungen im Stoffwechsel einer Vielzahl weiterer Faktoren (Prostaglandine, Bradykinine, Endothelin, Stickstoffmonoxid). Bluthochdruck ist eine wichtige Ursache für das bei Nierenkranken erheblich erhöhte Herz-Kreislauf-Risiko.
2. Störungen des Knochenstoffwechsels. Ursache sind Veränderungen des Vitamin D Stoffwechsels, eine verminderte Aufnahme von Calcium über den Darm und eine verminderte Ausscheidung von Phosphat über die Niere. Folgen sind ein verminderter Calcium und Vitamin D - Spiegel im Blut, ein erhöhter Spiegel von Phosphat und Parathormon, ein vermehrter Knochenumbau sowie Weichteilverkalkungen, die auch die Koronargefäße und Herzklappen betreffen.
3. Störungen der Blutbildung. Eine verminderte Produktion des Hormons Erythropoetin durch die Niere führt zu Anämie infolge verminderter Bildung von roten Blutkörperchen im Knochenmark.
4. Störungen des Elektrolythaushaltes. Bei fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung kann es zu einem Anstieg des Kalium-Spiegels im Blut infolge verminderter Ausscheidung kommen. Im Extremfall kann dies zu tödlichen Herzrhythmusstörungen führen.
5. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes. Die verminderte Ausscheidung von Protonen führt zu einer Übersäuerung des Blutes (Azidose). Die Azidose führt zu einem Verlust an Knochensubstanz.
6. Überwässerung. Aufgrund einer verminderten Ausscheidung von Wasser kann es zur vermehrten Wassereinlagerung in Geweben (Ödemen) und in der Lunge kommen.

KDOQI-Stadium	Dialysebeginn	Sterblichkeit
2	1,1%	19,5%
3	1,3%	24,3%
4	19,9%	45,7%
	innerhalb von 5 Jahren[6]

Im Stadium 5 des chronischen Nierenversagens treten zunehmend Komplikationen der Harnvergiftung (Urämie) auf: Gewichtsverlust und Unterernährung aufgrund von Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Flüssigkeitsüberladung, Blutungsneigung, Herzbeutelentzündung, Depression, Abnahme der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit, Schäden des peripheren Nervensystems, Unfruchtbarkeit und erhöhte Infektanfälligkeit.

Haupttodesursache für alle Patienten mit chronischem Nierenversagen sind Herz-Kreislauf-Krankheiten, wie koronare Herzkrankheit, Linksherzhypertrophie, Gefäßverkalkungen und Herzschwäche). In allen Stadien des chronischen Nierenversagens ist die Wahrscheinlichkeit, an Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems zu versterben viel höher, als die Wahrscheinlichkeit, an die Dialyse zu kommen. Die Sterblichkeit ist bereits bei geringer Einschränkung der Nierenfunktion deutlich erhöht und steigt mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung exponentiell an^[7]. Von besonderer Wichtigkeit ist in allen Stadien einer chronischen Nierenkrankheit daher die Vorbeugung von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems.

Die erhöhte Erkrankungs- und Sterberate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit chronischer Nierenkrankeit erklärt sich nur teilweise durch das vermehrte Vorkommen von traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren. Zusätzlich treten bei chronischer Nierenkrankheit nicht-traditionelle Risikofaktoren^[8] auf, die mit der eingeschränkten Nierenfunktion oder deren Behandlung zusammenhängen.

Traditionelle Risikofaktoren	Nicht-traditionelle Risikofaktoren
Alter männliches Geschlecht familiäre Belastung Diabetes Bluthochdruck erhöhtes LDL-Cholesterin vermindertes HDL-Cholesterin Bewegungsmangel Menopause Nikotin Übergewicht	Biochemische Faktoren Mikroalbuminurie/Proteinurie gestörter Mineralstoffwechsel Gefäßverkalkung Homocystein Gerinnungsfördernde Faktoren andere "Urämietoxine" Pathologische Prozesse Entzündung Oxidativer Stress gestörte Endothelfunktion Unter- und Fehlernährung Sympathikus-Überaktivität	Herzmuskelverdickung begünstigende Faktoren Volumenüberladung Blutarmut (Anämie) gestörte Salz- und Wasserausscheidung Dialysefistel Drucküberladung Bluthochdruck Arteriosklerose/Gefäßversteifung Aortenklappenverengung Transplantatspezifische Faktoren Akute Abstoßung Immunsuppression

Symptome von chronischem Nierenversagen

In den Stadien 1-4 verläuft eine chronischen Nierenkrankheit meist ohne jegliche Symptome. Eine hohe Eiweißausscheidung im Urin kann zu Schäumen des Urins und Wassereinlagerungen führen. Eine sehr hohe Ausscheidung von roten Blutkörperchen (Makrohämaturie) kann sich in einer Braunverfärbung des Urins äußern und weist meist auf Erkrankungen der ableitenden Harnwege hin, seltener auf eine Blutung bei Zystennieren oder eine IgA-Nephropathie. Schmerzen in der Nierengegend weisen auf Wirbelsäulen- und Bandscheibenprobleme, Nierensteine, eine Nierenbeckenentzündung, akute Komplikationen einer Zystennierenerkrankung sowie sehr selten auf eine akute Glomerulonephritis hin. Eine chronische Nierenkrankheit verläuft dagegen in der Regel schmerzfrei.

Im forgeschrittenen Stadium 4 und im Stadium 5 kommt es zu einer zunehmenden Einschränkung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen und Übelkeit, Wassereinlagerungen, Atemnot. Bei weit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung können Krampfanfälle auftreten.

Therapie

Behandlungsziele^[9] bei chronischen Nierenkrankheiten sind

• bei Rikiskogruppen die Vorbeugung insbesondere die frühzeitige Erkennung und konsequente Behandlung von Diabetes und Bluthochdruck,
• im Stadium 1 und 2
  • die frühzeitige Erkennung einer Nierenerkrankung und
  • die Behandlung der unterschiedlichen Grunderkrankungen
• im Stadium 2 bis 4
  • die Verhinderung und Behandlung von Herz-Kreislauf-Komplikationen und
  • die Hemmung der Progression
• im Stadium 3 bis 5 die Behandlung von Komplikationen und Folgekrankheiten
• im Stadium 5 Dialyse und Nierentransplantation, bzw. supportive Therapie, falls ein Nierenersatzverfahren nicht möglich ist.

Vorbeugung des chronischen Nierenversagens

Die Vorbeugung chronischer Nierenkrankheiten vermindert möglicherweise die Anzahl potentieller Dialysepatienten und reduziert die Morbidität und Mortalität an Herz-Kreislauf-Komplikationen^[10].

Früherkennung

Chronische Nierenerkrankungen verlaufen in den frühen Stadien ohne Beschwerden. Aus diesem Grund wurden in mehreren Staaten Früherkennungsuntersuchungen durchgeführt, so in den USA (NHANES III), Australien (AusDiab Study), Japan (Okinawa Screening Program), den Niederlanden (PREVEND Study), Island, Indien und Singapur. Als Früherkennungsuntersuchungen eingesetzt wurden der Nachweis von Eiweiß und Albumin im Urin, sowie die Kreatinin-Bestimmung im Blut.

Veränderung von Lebensgewohnheiten

Bluthochdruck und Diabetes sind die häufigsten Ursachen des chronischen Nierenversagens. Gesicherte Allgemeinmaßnahmen zur Vorbeugung sind:

• Reduktion von Übergewicht
• Regelmäßige körperliche Betätigung
• Reduktion des Kochsalzkonsums
• Ernährung mit reichlich Früchten und Gemüse sowie wenig gesättigtem Fett
• Nikotinverzicht
• Reduktion des Alkoholkonsums

Im Gegensatz zu einer weit verbreiteten Ansicht kann reichliches Trinken zwar die Entstehung von Nierensteinen günstig beeinflussen, verbessert aber nicht die Nierenfunktion. Es gibt sogar Hinweise, dass das Trinken von großen Flüssigkeitsmengen die Progression chronischer Nierenkrankheiten beschleunigen kann^[11].

Medikamentöse Maßnahmen

Frühzeitige Erkennung und konsequente medikamentöse Behandlung von Diabetes und Bluthochdruck kann die Entstehung einer chronischen Nierenkrankheit verhindern.

Progressionshemmung

Chronische Nierenkrankheiten neigen zur kontinuierlichen Verschlechterung. Ziel der Behandlung ist daher, die Progression zu hemmen, d.h. den jährlichen Nierenfunktionsverlust zu mindern^[12].

Patienten mit chronischer Nierenkrankheit sollten Medikamente meiden, die für die Niere schädlich sein können, dazu zählen z. B.

• nichtsteroidale Antiphlogistika, darunter die am weitesten verbreiteten Schmerzmedikamente wie Diclofenac oder Ibuprofen;
• jodhaltige Röntgenkontrastmittel;
• Aminoglykoside, eine ganz bestimmte Gruppe von Antibiotika.

Eine medikamentöse Senkung des Blutdruckes hemmt die Progression, als Ziel der Blutdruckbehandlung werden Blutdruck-Werte unter 130/80 mmHg angegeben. Meist sind mehrere Hochdruckmedikamente in Kombination erforderlich, um dieses Ziel zu erreichen.

Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie oder erhöhter Eiweiß-Ausscheidung im Urin^[13] können ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten, zwei verwandte Klassen blutdrucksenkender Medikamente, die Progression in besonderem Maße hemmen. Neuerdings werden diese Medikamente auch in Kombination^[14] oder in sehr hoher Dosierung^[15] eingesetzt. Da diese Medikamente oftmals nur zur Behandlung des Bluthochdrucks zugelassen wurden, handelt es sich bei der Behandlung häufig um einen sogenannten Off-Label-Use, das heißt, um einen Medikamenteneinsatz außerhalb der eigentlichen Zulassung. Ziel der Behandlung ist, die Urin-Eiweiß-Ausscheidung auf Werte unter 500-1000 mg pro Tag zu senken. Um dies zu erreichen, muss unter Umständen ein niedrigerer Zielblutdruck als 130/80 mmHg angestrebt werden.

Die Eiweißzufuhr mit der Nahrung sollte moderat eingeschränkt werden. Empfohlen wird, am Tag 0,8 - 1,0 g Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht zu sich zu nehmen.

Es gibt Hinweise darauf, dass eine medikamentöse Senkung der Blutfette und eine Behandlung der Übersäuerung die Progression hemmen kann.

Für alle Maßnahmen gilt, je früher im Verlauf einer Nierenkrankheit damit begonnen wird, desto größer ist die Aussicht auf Erfolg.

Behandlung von Folgekrankheiten

Phosphat - Zielbereich
KDOQI-Stadium	PO4 - Zielbereich
3 und 4	0,87-1,49 mmol/l
5	1,13-1,78 mmol/l

Knochenstoffwechsel^[16]

Mit fortschreitender Nierenfunktionseinschränkung kommt es zu einem Mangel an Vitamin D, der Calcium-Spiegel im Serum sinkt. Als Reaktion darauf wird von der Nebenschilddrüse vermehrt Parathormon in das Blut abgegeben. Dies führt zur Freisetzung von Calcium und Phosphat aus den Knochen, der Knochenumbau nimmt zu, die Knochensubstanz nimmt ab. Mit weiter sinkender Nierenfunktion steigt der Phosphatspiegel im Blut an, es kommt zur aktiven Ablagerung von Calcium-Phosphat. Gefäße und Weichteilgewebe verkalken, Durchblutungsstörungen, Herz-Kreislauf-Komplikationen und eine verminderte Lebenserwartung sind die Folge.

Calcium - Zielbereich
KDOQI-Stadium	Ca - Zielbereich
3 und 4	2,20-2,65 mmol/l
5	2,10-2,37 mmol/l

Die Behandlung setzt regelmäßige Bestimmungen von Calcium, Phosphat, Vitamin D und Parathormon voraus. Mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung ändert sich der Knochenstoffwechsel. So nimmt z. B. die Empfindlichkeit des Knochens gegenüber Parathormon ab. Aus diesem Grund weichen die Zielwerte bei Nierenkranken unter Umständen erheblich von den Normalwerten beim Gesunden ab. Die KDOQI-Leitlinien geben Untersuchungsintervalle und Zielwerte vor, die jeweils vom Krankheitsstadium abhängen.

Bei erhöhten Phosphatwerten wird zunächst die Phosphatzufuhr über die Nahrung eingeschränkt. Führt dies nicht zum Erfolg, werden Medikamente eingesetzt, welche Phosphat im Darm binden und so die Aufnahme in den Körper hemmen. Als Phosphatbinder eingesetzt werden derzeit Calcium- und Aluminium-Salze, Sevelamer (ein Polymer) und Lanthankarbonat.

Bei erhöhten Calcium-Werten werden bevorzugt calciumfreie Phosphatbinder eingesetzt, der Einsatz calciumhaltiger Phosphatbinder ist umstritten. Aluminium kann sich ebenfalls in den Knochen einlagern und zu einer Erkrankung des Knochens führen. Aluminium-Salz werden daher sparsam eingesetzt, der Aluminium-Spiegel muss regelmäßig kontrolliert werden.

Parathormon - Zielbereich
KDOQI-Stadium	iPTH - Zielbereich
3	35-70 pg/ml
4	70-110 pg/ml
5	150-300 pg/ml

Liegt der Vitamin D - Spiegel unterhalb des mittleren Normalbereiches, wird ein Vitamin D - Präparat gegeben. Überschreitet das Parathormon trotz ausreichender Vitamin D - Gabe den stadienabhängigen Zielwert, kommen aktive Vitamin D - Metabolite zum Einsatz. Bei diesen Substanzen (Alfacalcidol, Calcitriol) ist der Stoffwechselschritt der Vitamin D Aktivierung, der normalerweise in der Niere abläuft, bereits erfolgt. Als Nebenwirkung wird allerdings die Calcium- und Phosphataufnahme über den Darm stimuliert. Neuerdings werden daher aktive Vitamin D Abkömmlinge (z.B. Paricalcitol) eingesetzt, welche die Parathormonsekretion aus der Nebenschilddrüse besonders stark hemmen, und eine geringere Wirkung auf den Darm ausüben. Steigt die Konzentration von Calcium und Phosphat unter Vitamin D Therapie zu stark an, muss Vitamin D reduziert werden. Eine zu starke Hemmung der Parathormonsekretion sollte ebenfalls vermieden werden, da diese zu einem verminderten Knochenumbau führt und Weichteilverkalkungen begünstigt.

Vitamin D - Zielbereich
KDOQI-Stadium	25-OH-Vit. D - Zielbereich
3 und 4	> 30 µg/l

Zur Behandlung erhöhter Parathormonwerte bei Dialysepatienten ist seit 2004 Cinacalcet zugelassen. Cinacalcet bindet an den Calciumrezeptor der Nebenschilddrüse, simuliert einen erhöhten Calciumspiegel und hemmt so die Parathormonsekretion.

Trotz dieser Maßnahmen gelingt es manchmal nicht, ein Ansteigen des Parathormons zu verhindern. In diesem Fall müssen die Nebenschilddrüsen operativ entfernt werden.

Eine Übersäuerung des Blutes führt ebenfalls zu einen Verlust an Knochensubstanz. Die Behandlung erfolgt mit Alkalisalzen wie Citrat oder Bicarbonat.

Renale Anämie^[17]

Ferritin - Zielbereich
KDOQI-Stadium	Ferritin - Zielbereich
3 und 4	100-500 ng/ml
5	200-500 ng/ml

Mit fortschreitender Nierenfunktionseinschränkung sinkt die Produktion des Botenstoffes Erythropoetin. Erythropoetin wird in den Nieren gebildet und steuert die Produktion der roten Blutkörperchen im Knochenmark. Die Konzentration des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin) nimmt daher mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung ab. Es kommt zur Blutarmut (renalen Anämie) mit einem Abfall der körperlichen Leistungsfähigkeit.

Zur Diagnose und Behandlung der renalen Anämie sind regelmäßige Bestimmungen von Hämoglobin, Ferritin und Transferrinsättigung erforderlich. Bei der Erstuntersuchung sollte ein großes Blutbild incl. der Retikulozyten angefertigt werden. Eine Bestimmung des Eryhtropoetin-Spiegels ist nicht erforderlich. Eine Anämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration des Blutes bei Frauen auf einen Wert unter 12,0 g/dl abgesunken ist, bei Männern unter 13,5 g/dl.

Hämoglobin - Zielbereich
KDOQI-Stadium	Hb - Zielbereich
3 bis 5	11,0-12,0 g/dl

Durch Gabe von Eisen, bei Dialysepatienten bevorzugt intravenös, werden Ferritin-Spiegel und Transferrin-Sättigung in den hochnormalen Bereich angehoben. In der Regel muss jedoch zusätzlich Erythropoetin gegeben werden um das Hämoglobin in den Zielbereich anzuheben. Die Zielbereiche für Ferritin und Hämoglobin entsprechen dabei nicht den Normalbereichen. Die angestrebten Ferritin-Spiegel liegen höher als die Normwerte, die angestrebte Hämoblobinkonzentration liegt etwas unter dem Normalbereich. Eine Anhebung des Hämoglobin-Wertes in den Normalbereich bringt keinen zusätzlichen Nutzen, sondern führt zu vermehrtem Auftreten von Herz -Kreislauf-Komplikationen infolge von Blutdruckanstieg und erhöhter Gerinnbarkeit des Blutes^[18][19].

Blutübertragungen sind nur in seltenen Fällen erforderlich und werden nach Möglichkeit vermieden.

Vorbeugung von Komplikationen

Patienten mit chronischer Nierenkrankheit sind in erster Linie durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedroht, wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und arterielle Verschlusskrankheit. Die Gefahr, im Verlauf der Erkrankung von der Dialyse abhängig zu werden, ist demgegenüber deutlich geringer. Eine Nierenkrankheit im Stadium 5 ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor, der so schwer wiegt, wie ein durchgemachter Herzinfarkt^[20]; die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Komplikatonen ist etwa 10 - 20 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Liegt zusätzlich ein Diabetes mellitus vor, ist die Sterblichkeit etwa 40% höher als bei Nierenkranken im Stadium 5 ohne Diabetes^[21].

Bei Vorliegen einer chronischen Nierenkrankheit sollten daher die Blutfette Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyceride bestimmt werden. Ist das LDL-Cholesterin erhöht und durch eine Umstellung der Ernährung und vermehrte körperliche Betätigung nicht ausreichend zu senken, wird eine medikamentöse Senkung durch Einsatz eines Statins empfohlen, entsprechend den Leitlinien, die für die Normalbevölkerung gelten^[22]. Für das Stadium 5 der chronischen Nierenkrankheit empfehlen die K/DOQI-Leitlinien eine besonders aggressive Senkung des LDL-Cholesterin auf Werte unter 100 mg/dl (2.6 mmol/l), bei Vorliegen eines Diabetes werden von manchen Autoren sogar Zielwerte unter 70 mg/dl (1.82mmol/l) empfohlen. Es muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass diese Empfehlungen derzeit nicht durch randomisierte, kontrollierte Studien abgesichert sind. In den meisten großen Studien zur Lipidsenkung waren Nierenkranke ausgeschlossen, so dass nur Post-hoc-Analysen weniger Studien zur Verfügung stehen^[23]. Diese zeigen einen günstigen Einfluss einer Senkung des LDL-Cholesterins auf das Auftreten von Herz-Kreislauf-Komplikationen^[24]. Die einzige kontrollierte Studie zum Einsatz des Lipidsenkers Atorvastatin bei Dialysepatienten mit Diabetes mellitus ergab allerdings keinen Vorteil in der Behandlungsgruppe ^[25]. Dies wird neuerdings dahingehend interpretiert, dass im Stadium 5 die Veränderungen am Herz-Kreislauf-System so weit fortgeschritten sind, so dass sie nicht mehr gut auf eine medikamentöse Senkung des LDL-Cholesterins ansprechen. Konsequenterweise empfiehlt die Amerikanische Herz-Gesellschaft (American Heart Association), bereits die frühen Stadien einer chronischen Nierenkrankheit in die höchste kardiovaskuläre Risikostufe einzuordnen und eine besonders aggressive Senkung des Cholesterins anzustreben^[26].

Bislang gibt es noch keine Daten, die bei chronischer Nierenkrankheit einen zusätzlichen günstigen Effekt zeigen, wenn zusätzlich zum LDL-Cholesterin die Triglyceride oder das HDL-Cholesterin medikamentös beeinflusst werden.

Nierenersatztherapie

Im Stadium 4 einer chronischen Nierenerkrankung (GFR < 30 ml/min/1,73m²) sollten Patient, Angehörige und Arzt entscheiden, welches Nierenersatzverfahren im Fall eines weiteren Nierenfunktionsverlustes eingesetzt werden sollte^[27]. Zur Auswahl stehen:

1. Hämodialyse (Blutwäsche),
2. Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse),
3. Nierentransplantation (ggf. präemptiv, d.h. noch vor Beginn einer Dialysebehandlung, wenn ein geeigneter Spender zur Verfügung steht),
4. konservative Therapie (medikamentöse und supportive Therapie, wenn eine Dialysebehandlung oder eine Nierentransplantation vom Patienten nicht gewünscht wird).

Im Stadium 5 einer chronischen Nierenerkrankung (GFR < 15 ml/min/1,73m²) wird mit einem Nierenersatzverfahren begonnen. Andernfalls führt der weitere Krankheitsverlauf zum Tod in der Urämie.

Leitlinien

1997 wurde von der National Kidney Foundation (Nationale Nierenstiftung der USA) die Dialyse-Ergebnisqualitäts-Initiative (Dialysis Outcomes Quality Initiative oder DOQI) begonnen. Dieses Projekt hatte zum Ziel, die Betreuung von Dialysepatienten zu verbessern. Es entstanden evidenzbasierte Leitlinien zur Hämodialyse, zur Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse), zum Gefäßzugang und zur Ernährung von Dialysepatienten. 1999 beschloss die nationale Nierenstiftung, die Qualitäts-Initiative auf frühe Stadien der chronischen Nierenkrankheit auszuweiten (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative oder K/DOQI). 2002 erschien die erste Leitlinie der K/DOQI. Diese Leitlinie legte diagnostische Maßnahmen fest (Evaluation), definierte die derzeit gebräuchlichen Stadieneinteilung (Klassifikation) und schlug Maßnahmen zur Abschätzung des Risikos einer Krankheitsverschlechterung und des Auftretens von Komplikationen (Stratifikation) vor.

Derzeit sind 12 Leitlinien veröffentlicht:

1. Hämodialyse
2. Peritonealdialyse
3. Gefäßzugang
4. Anämie-Management
5. Ernährung
6. Evaluation, Klassifikation und Stratifikation von chronischer Nierenkrankheit
7. Fettstoffwechselstörung
8. Knochenstoffwechselstörungen
9. Knochenstoffwedchselstörungen bei Kindern
10. Bluthochdruck und Blutdruckbehandlung
11. Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Dialysepatienten
12. Diabetes und Chronische Nierenkrankheit

Die European Renal Association (Europäische Nieren Vereinigung) hat Leitlinien veröffentlicht zum Anämie-Management, zur Hämodialyse und zur Nierentransplantation.

Die Leitlinien der Canadian Society of Nephrology (Kanadische Gesellschaft für Nephrologie) beschäftigen sich mit Prinzipien der Behandlung des Terminalstadiums einer Nierenkrankheit, mit der Überweisung vom Allgemeinmediziner zum Nephrologen, sowie mit Hämodialyse, Peritonealdialyse, Gefäßzugang, Dialysebeginn und Anämie-Management.

Die britischen Leitlinien des Royal College of Physicians in Zusammenarbeit mit der britischen Nierenvereinigung wurden 2005 publiziert. Es werden Maßnahmen zur Erkennung und zum Management von Nierenkrankheiten, sowie Kriterien zur Überweisung zum Spezialisten vorgeschlagen.

Die Leitlinien der Nephrologischen Gesellschaft von Australien und Neuseeland werden seit 2000 veröffentlicht. Sie umfassen Diagnostik, Vorbeugung und Behandlung von chronischer Nierenkrankheit, Dialyse und Nierentransplantation.

In der Datenbank der Arbeitsgemeinschaft der deutschen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften finden sich Leitlinien zur diabetischen Nephropathie, zur urämischen Polyneuropathie sowie zur Nierentransplantation aus urologischer Sicht. Deutschsprachige Leitlinien zur chronischen Nierenkrankheit fehlen.

Qualitätssicherung

(in Arbeit)

Selbsthilfeorganisationen

In Deutschland gibt es eine große Anzahl von lokalen Selbsthilfegruppen, die sich insbesondere für Dialysepatienten und Nierentransplantierte einsetzen.

Viele dieser Gruppen sind im "Bundesverband Niere - Selbsthilfe Niere -Prävention, Dialyse, Transplantation- e.V" zusammengeschlossen. Ziele des Vereins sind u. a.

• die Förderung der Organspendebereitschaft in der Öffentlichkeit,
• die Prävention von Nierenerkrankungen,
• der Einsatz für das Qualitätsmanagement in der Nierenersatztherapie,
• die Wahrnehmung der Interessen der Mitglieder der ihm angeschlossenen Mitgliedervereine.

Der Bundesverband Niere gibt die Zeitschrift "der dialysepatient" heraus.

Das "Netzwerk von Menschen mit chronischen Nierenerkrankungen und deren Angehörige c/o Heimdialyse-Patienten (HDP) e.V." hat insbesondere die Förderung von Heimdialyseverfahren wie Bauchfelldialyse oder Heimhämodialyse zum Ziel.

Die "Selbsthilfegruppe Familiäre Zystennieren e.V." richtet sich an Patienten mit Zystennieren und deren Familienangehörige.

Ziele der Selbsthilfegruppe sind u.a.

• die medizinische Aufklärung mit Hilfe von Ärzten,
• Gespräche mit Betroffenen und deren Familienangehörigen,
• Ppersönlicher Erfahrungsaustausch,
• Hilfe bei auftretenden Problemen,
• Fachvortäge zu krankheitstangierenden Themen,
• gemeinsame Freizeitaktivitäten,
• Kontaktstelle für Eltern mit erkrankten Kindern.

Der Verein "Junge Nierenkranke Deutschlands e.V." vertritt die Interessen junger nierenkranker Menschen. Er richtet sich speziell an Jugendliche und junge Erwachsene, die von einer Nierenerkrankung betroffen sind. Unter anderem bietet der Verein Veranstaltungen, Seminare und Reisen an, die auch für dialysepflichtige Nierenkranke geeignet sind und berät und unterstützt bei Problemen im sozialen, beruflichen und schulischen Umfeld.

Weblinks

Das Nierenportal - Gemeinsamer Internetauftritt der nephrologischen Fachgesellschaften

Nierenstiftung – Deutsche Nierenstiftung

KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantion e.V. - Behandlung chronischer Nierenerkrankungen

National Kidney Foundation – Nationale Nierenstiftung der USA (engl.)

Kreatinin-Clearance-Rechner - Bestimmung der Nierenfunktion anhand der MDRD- und der Cockcroft-Gault-Formel incl. Kalkulator zum Download (industriegesponsorte Seite)

Core Curriculum: Chronic Kidney Disease - Zusammenfassung des aktuellen Wissens-Standes (engl.)

Register:

QuaSi-Niere - Umfangreiches Datenmaterial zur Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie

NHANES III - 3. nationale Gesundheits- und Ernährungs-Untersuchung der USA, wichtigte Quelle für epidemiologische Daten zum chronischen Nierenversagen (engl.)

United States Renal Data System (USRDS) - Nierenregister der USA (engl.)

Leitlinien:

KDOQI-Clinical Practice Guidelines – Leitlinien der Nationalen Nierenstiftung der USA (engl.)

European Best Practice Guidelines - Leitlinien der Europäischen Nieren Vereinigung (European Renal Association) (engl.)

Canadian Society of Nephrology - Leitlinien der Kanadischen Gesellschaft für Nephrologie (engl.)

UK CKD Guidelines - Leitlinien des Royal College of Physicians in Verbindung mit The Renal Association (engl.)

CARI - Caring for Australasians with Renal Impairment - Leitlinien der Gesellschaft für Nephrologie von Australien und Neuseeland (engl.)

Selbsthilfeorganisationen:

Bundesverband Niere - Selbsthilfenetzwerk der Patientinnen und Patienten

Junge Nierenkranke Deutschlands e.V. - Gemeinnütziger Verein, der die Interessen junger nierenkranker Menschen vertritt

Heim Dialyse Patienten e.V. - Vertritt die Interessen von Heimdialyse-Patienten und fördert Heimdialyseverfahren

Selbsthilfegruppe Familiäre Zystennieren e.V. - Patienten mit Zystennieren und deren Familienangehörige

Dialyse-Online Forum für Dialysepatienten und Nierentransplantierte

Quellenangaben