Gallenstein

Dieser Artikel erläutert ein Ausfallprodukt der Gallenflüssigkeit; es gibt auch eine Comicserie mit dem Namen Gallenstein.

Gallensteine mit Vergleichsmaßstab.

Ein Gallenstein (Gallenkonkrement, Cholelith, von griechisch „chole“ = Galle, „lithos“ = Stein ^[1]) ist ein festes, kristallisiertes Ausfallprodukt der Galle (Gallenflüssigkeit). Gallensteine entstehen durch ein Ungleichgewicht löslicher Stoffe in der Galle. Allgemein wird das Vorhandensein eines Gallensteins als Gallensteinleiden oder Cholelithiasis (gr. „-iasis“ = krankhafter Zustand) bezeichnet. Findet sich der Gallenstein in der Gallenblase, so spricht man von einem Gallenblasenstein(leiden) (Cholezystolithiasis oder Cholecystolithiasis, von gr. „cystis“ = Blase); findet er sich im Gallengang (Ductus choledochus), so spricht man von einem Gallengangsstein(leiden) (Choledocholithiasis). Gallensteine sind häufig und verursachen oft gar keine Beschwerden. Wenn Gallensteine sich einklemmen und den Abfluß der Galle behindern, kann es allerdings zu heftigen Koliken und Entzündungen (Cholezystitis) kommen. Mit Gallensteinen verwandt ist der Gallengries.

Epidemiologie

10 bis 15 Prozent der erwachsenen Bevölkerung sind Gallensteinträger, Frauen sind dabei etwa doppelt so häufig wie Männer betroffen.

Entstehung

Bei einem Ungleichgewicht der löslichen Stoffe, der in der Leber gebildeten Gallenflüssigkeit, begleitet von einer Entzündung oder einer Flussbehinderung in den Gallenwegen (z.B. durch eine Verengung (Stenose) der Papille (Papillenstenose), kann es zur Steinbildung kommen. Liegt ein Ungleichgewicht von Gallensäuren und Lezithin auf der einen Seite und Calciumcarbonat oder Bilirubin auf der anderen Seite vor, so entstehen Calcium- bzw. Bilirubinsteine. Bei einem Überangebot von Cholesterin und (seltener) einem Unterangebot von Gallensäuren entstehen Cholesterinsteine.

Mikroskopische Aufnahme eines Cholesterinpigmentsteines.

Ein einzelner Cholesterinstein.

Gefördert wird die Entstehung durch verschiedene Faktoren:

Schwangerschaft
familiäre Disposition
Zustand nach Dünndarmoperationen (Gallensäureverlustsyndrom)
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
Hypercholesterinämie (überhöhter Cholesterinspiegel)
Hyperparathyreoidismus (Störung der Nebenschilddrüsen)
Morbus Crohn (entzündliche Darmerkrankung)
Adipositas (Fettsucht)
Fettreiche Ernährung
Chronische Verstopfungen (Obstipation)
Bewegungsmangel
Einnahme bestimmter Medikamente (Ovulationshemmer Antibabypille), Clofibrat-Präparate)
Hämolytischer Ikterus (Gelbsucht)
Schnelle Gewichtsabnahme bei sehr fettarmer Ernährung

Es wird auch von den „vier F“ gesprochen: female, fat, fertile, forty (Weiblich, Übergewichtig, mehrere Kinder bzw. im fortpflanzungsfähigen Alter befindlich, über vierzig). Im angloamerikanischen kommt noch das fünfte „F“ fair (hellhäutig bzw. blond) und sechste „F“ family (familiäre Häufung) dazu.

Pathogenese

Die normale Zusammensetzung der Galle ist Cholesterin, Phospholipide und Gallensäuren im Verhältnis von 5 zu 25 zu 70. Typisch für die lithogene Galle ist der hohe Anteil von Cholesterin und/oder der verminderte Anteil von Gallensäuren, so dass die Galle mit Cholesterin übersättigt ist. Folgende Faktoren begünstigen die Entstehung von Cholesteringallensteinen:

Hypomotilität der Gallenblase, wodurch eine verlängerte Verweildauer der Galle in der Gallenblase entsteht
unvollständige Entleerung der Gallenblase

Symptome

Nur in ca. 25 Prozent der Fälle werden die Gallensteine symptomatisch und nur in solchen Fällen muss auch eine Therapie erfolgen. Symptomatisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass es zu Koliken kommt. Diese treten besonders nach fettreichem Essen oder nachts durch Gallenblasenkontraktionen auf. Hierbei kommt es zu einem sich anfallsartig steigerndem Schmerz im (rechten) Oberbauch, der auch in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen kann. Weitere Symptome:

Druckschmerz im (rechten) Oberbauch
Allgemeine Krankheitssymptome (Völlegefühl, Blähungen, Erbrechen, Schweißausbrüche, Appetitlosigkeit)
Gelbsucht (Ikterus)

Diagnose

Neben der klinischen Untersuchung gibt es noch verschiedene apparative Untersuchungen zur Diagnostik und Befundsicherung bei Verdacht auf Gallenstein:

Sonographie einer Gallenblase mit einem einzelnen, ca. 1,3 Zentimeter großen Gallenstein.

Ultraschalluntersuchung (Sonographie): Gallensteine und auch Entzündungen der Gallenblase lassen sich sonographisch gut darstellen.
Röntgenuntersuchungen:
- Leeraufnahme: Kalziumhaltige Steine sind im Röntgenbild schattengebend. Luft in der Gallenblase spricht für gasbildende Erreger.
- Kontrastmitteluntersuchung:
  - Orale Cholezystographie
  - Infusionscholezystangiographie („i.v.-Galle“)
ERCP (Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie)
MRCP (magnet-resonanztomographische Cholangio-Pankreatographie)
PTC (Perkutane transhepatische Cholangiographie)
CT (Computertomographie)
MRT (Magnetresonanztomographie)
Labordiagnostik (Nachweis von Entzündungen, Differentialdiagnose des Ikterus)

Behandlung

Gallensteine, die keine Symptome verursachen, bedürfen keiner Therapie. Koliken erfordern Nahrungskarenz, Schmerzmittel (z.B. Metamizol), Spasmolytika und bei gleichzeitiger Cholezystitis Antibiotika.

Nach Abklingen der akuten Symptomatik stehen mehrere Verfahren zum Entfernen der Gallensteine zur Verfügung:

Cholezystektomie: Bei Steinen in der Gallenblase eine Operation mit Entfernung der Gallenblase, entweder durch laparoskopische oder (heute selten) konventionelle Chirurgie. Erstere stellt die Therapie der Wahl dar und gilt als sogenannter „goldener Standard“, da sie wegen des minimal-invasiven Eingriffs eine sehr niedrige Komplikationsrate aufweist und jedenfalls das Gallenblasensteinleiden definitiv behebt.
ERCP mit Steinextraktion und/oder Erweiterung der Papilla duodeni major im Duodenum (Papillotomie), bei im Gallengang eingeklemmten Steinen. Es kann sinnvoll sein, diese vor einer Cholezystektomie durchzuführen, da sie wesentlich weniger invasiv ist.
Lyse: medikamentöse Auflösung der Steine mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) oder Chenodeoxycholsäure. Diese ist nur möglich bei reinen Cholesterinsteinen, die Rezidivrate ist nach kurzer Zeit erheblich. Außerdem müssen die Medikamente bis zu zwei Jahren eingenommen werden. Wegen häufiger Nebenwirkungen bei Chenodeoxycholsäure wird heutzutage die nebenwirkungsarme Ursodeoxycholsäure bevorzugt.^[2].
ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie): Zertrümmern der Steine mit Stoßwellen, die dann - meist mit Gallengangskoliken - in den Darm abgehen. Auch hier besteht eine sehr hohe Rezidivrate, da die belassene Gallenblase wieder neue Steine bilden wird.

Komplikationen

Koliken
Gallenblasenhydrops mit Keimbesiedelung und Entzündung
Akute Cholezystitis
Chronische Cholezystitis
Cholangitis
Steinperforation - Wanderung eines Steines in das Duodenum, den Magen oder das Colon mit Gefahr des Gallensteinileus
Porzellangallenblase (eine Präkanzerose)