Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

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Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Darüber hinaus berät er die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in allgemeinen medizinischen Fragen (z.B. indem er dem Gemeinsamen Bundesausschuss zuarbeitet). Zur Bearbeitung von länderübergreifenden Grundsatzberatungsaufgaben wurden verschiedene Kompetenz-Centren gegründet, z. B. für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), für Onkologie (KCO) und für Geriatrie (KCG). Außerdem gibt es länderübergreifend arbeitende Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) der MDK-Gemeinschaft, z. B. die "SEG 5 - Hilfsmittel und Medizinprodukte".

Der MDK ist eine in der Regel auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründete Arbeitsgemeinschaft (§ 278 SGB SGB V). Diese Arbeitsgemeinschaften sind in den alten Bundesländern mit Ausnahme Berlins rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, in den neuen Bundesländern sind die Medizinischen Dienste als eingetragene Vereine, also in einer privatrechtlichen Rechtsform organisiert. Der MDK unterliegt der staatlichen Aufsicht (§ 281 Abs. 3 SGB V). Die Ärzte des MDK sind jedoch bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und nur im Übrigen weisungsgebunden (§ 275 Absatz 5 SGB V).

Auf Bundesebene koordiniert und unterstützt der Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) die Aktivitäten der Medizinischen Dienste. Der MDS fördert die Umsetzung von beschlossenen Richtlinien über die Zusammenarbeit zwischen Kassen und den MDK.

Aufgaben

Aufgaben und Organisation des MDK sind gesetzlich in den §§ 275 bis 283 SGB V, §§ 14 bis 18 sowie §§ 112 und 114 SGB XI geregelt.

Der MDK hat die dauerhafte Kernaufgabe, die medizinischen und pflegerischen Fragestellungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch zu beantworten, damit von diesen eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen werden kann. Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen. Eine Vorlage beim MDK erfolgt, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben. Darüber hinaus bietet der MDK der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Beratungs- und Begutachtungsdienstleistungen in Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen der ambulanten, teil-, voll- und poststationären, rehabilitativen und pflegerischen Versorgung in der Human- und Zahnmedizin an.

Außerdem führt der MDK Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen durch, indem er prüft, ob die Leistungen der Pflegeeinrichtungen den nach § 80a SGB XI vereinbarten Qualitätsstandards entsprechen. Seit 1.1.2006 gibt es Neuerungen bei den Qualitätsprüfungsrichtlinien! Mit einer schlichten Überprüfung der geleisteten Arbeit in Ihrer Einrichtung wird sich der MDK in Zukunft nicht mehr zufrieden geben. Es gibt eine neue MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität in der stationären und ambulanten Pflege (§§112, 114 SGB XI).

Der Gesetzgeber gesteht dem MDK in großem Umfang Einsicht in Krankenunterlagen zu. Ein Einverständnis des Patienten ist dafür nicht erforderlich. Nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) kann der MDK auch Stichprobenprüfungen in den Räumen des Krankenhauses durchführen. In diesem Zusammenhang wird geprüft, ob die durchgeführten Leistungen dem Bedarf der Patienten entsprechen und keine sogenannte Fehlbelegung erfolgte, d. h. keine Patienten behandelt wurden, die nicht zwingend stationär behandelt werden mussten. In der Psychiatrie und Psychotherapie können die Einstufungen nach PsychPV überprüft werden und inwieweit das mit dem Fachpersonal umgesetzte Behandlungskonzept eine ausreichende Qualität aufweist.

Auch in Fragen der Krankenhausplanung ist der MDK beratend tätig.

Zudem zählt auch die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeiten zu den Aufgaben des MdK. Hier ist im Bereich des Krankengeldbezugs zu beurteilen, ob die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit aus sozialmedizinischer Sicht als gerechtfertigt erscheint. Neben dieser Feststellung steht der MdK auch beratend zur Seite, etwa in der Frage, ob bei gewissen Krankheitsbildern nicht eher die Stellung von Reha- oder Rentenanträgen als sinnvoller erscheint.

Finanzierung

Der MDK wird ausschließlich von den Kranken- und Pflegekassen zu je 50 % über eine Umlage bezahlt. Dieser Betrag berechnet sich dabei nach der Anzahl der Kassenmitglieder, für die der MDK zuständig ist.

Im Jahr 1999 betrugen die Gesamtausgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen für alle Medizinischen Dienste der Krankenversicherung 895 Mio. DM, dies entsprach einem Anteil von 0,17 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen und 1,4 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherungen.

Weblinks

bundesweites MDK-Portal mit Informationen zur Arbeit des Medizinischen Dienstes sowie Links zu allen MDK und dem MDS: [1] - http://www.mdk.de
MD-Campus - die online-Akademie für die MDK-Gemeinschaft
In der „Sozialmedizinischen Informationsdatenbank für Deutschland – SINDBAD“ steht eine Sammlung von Dokumenten zur Verfügung als Basisinformationen zur Tätigkeit der MDK / des MDS (Gesetze, Richtlinien, Empfehlungen u.v.m.).
Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der gesetzlichen Krankenkassen zum Prüfverfahren nach § 17c KHG (PDF)
In pflege aktuell online finden Pflegedienstleiter untern anderem Anleitungen zum Umgang mit dem MDK.