Selbstbeteiligung

Dieser Artikel oder Absatz stellt die Situation in Deutschland dar. Hilf mit, die Situation in anderen Ländern zu schildern.

Unter Selbstbeteiligung, Selbstbehalt, Kostenbeteiligung oder Zuzahlung versteht man im Versicherungswesen den Anteil, den der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall selbst zu tragen hat (entweder jährlich oder pro Schadensfall). Er wird als absoluter und/oder prozentualer Anteil gesetzlich festgelegt oder vertraglich vereinbart. Nur darüber hinaus gehende Summen werden von der Versicherung bezahlt. Dadurch kann die Versicherung mit einer günstigeren Prämie angeboten werden.

Der Begriff Zuzahlung bezieht sich meist auf Krankenversicherungen, Selbstbeteiligung auf Kfz-Versicherungen.

Inhaltsverzeichnis

1 Grundlegende Betrachtungen zum Thema Zuzahlungen im Krankheitsfall
2 Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland
3 Private Krankenversicherung
4 Selbstbeteiligungen in der Schweiz (Krankenversicherung)
5 Integralfranchise
6 Siehe auch
7 Weblinks

Grundlegende Betrachtungen zum Thema Zuzahlungen im Krankheitsfall

Eigenbeteiligungen der Patienten sollen der Kostendämpfung dienen und die Ausgaben der Kostenträger verringern. Allerdings stehen diese Finanzierungs- und die postulierte Steuerungsfunktion bereits von der Theorie her in umgekehrt proportionalem Verhältnis zueinander: Je höher Zuzahlungen sind, desto mehr Menschen halten sie von der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ab und bringen also nur vergleichsweise wenig Geld ins System; andersherum werden geringe Zuzahlungen weniger Patienten abhalten, so dass die Steuerungsfunktion geringer ausfällt.

Hinter der Anwendung von Zuzahlungen zur Verringerung der Nutzung des Gesundheitswesens stehen zudem ökonomische Annahmen, die einer Überprüfung an der Wirklichkeit nicht Stand halten. Der unterstellte Steuerungseffekt von Zuzahlungen im Krankheitsfall setzt unter anderem rational entscheidende Patienten voraus, die sich aller Konsequenzen ihrer "Konsum-"Entscheidung - also z.B. der Frage, ob Sie zum Arzt gehen oder nicht - vollständig bewusst sind. Es besteht eine klare Trennung zwischen den ökonomischen Publikationen, die auf der Grundlage von Modellannahmen und -berechnungen die Wirksamkeit von Zuzahlungen im Gesundheitswesen nachzuweisen glauben, und empirischen gesundheitswissenschaftlichen Untersuchungen aus aller Herren Länder, die nicht nur die unterstellten Steuerungseffekte in Frage stellen oder gar widerlegen, sondern auch eine Reihe unerwünschter Wirkungen nachweisen.

Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland

In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es verschiedene Formen von Eigenbeteiligungen: Da in der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip herrscht, der Versicherte also grundsätzlich nicht in Vorlage treten muss, sind die Selbstbeteiligungen so ausgestaltet, dass der Versicherte einen Teilbetrag an den Leistungserbringer (Arzt, Apotheker, Sanitätshaus, Physiotherapeut, Krankenhaus usw.) aus der eigenen Tassche zahlen muss. Darunter fallen gegenwärtig (2007) zum Beispiel die Praxisgebühr, Zuzahlungen bei Verbandmitteln, Medikamenten, Hilfsmitteln, Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege, Krankenhausbehandlung, Rehabilitation, Fahrtkosten oder Haushaltshilfen.

Freiwillige Selbstbehalte, die einerseits nicht von jeder Krankenkasse angeboten werden müssen, andererseits aber auch für die Versicherten freiwillig sind. Der Anreiz, einen Selbstbehalt in Kauf zu nehmen, ist die im Gegenzug erfolgende Ausschüttung eines Bonus, zum Beispiel in Form einer festen Summe. Diese Tarifvarianten, genannt Wahltarife, haben zum einen das Ziel, Versicherte zu einer effizienteren Form des Umgangs mit Leistungen zu bewegen. Weiterhin ermöglichen sie attraktivere Tarife für Menschen, die weniger oft Leistungen in Anspruch nehmen und führen dem Solidarprinzip entgegen stehende individualtarifliche Elemente in die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland ein. Ersteres geschieht, indem bestimmte Leistungen mit monetären Nachteilen belegt werden. So kann beispielsweise ein Arztbesuch mit Ausstellung eines Rezepts einen Selbstbehalt beinhalten, der wiederum den Bonus schmälert. Der Bonus ist immer geringer als der maximale Selbstbehalt. Wer also in diesem Beispiel häufig zum Arzt geht und Rezepte erhält, geht das Risiko ein, mehr Selbstbehalt zu bezahlen, als Bonus zu erhalten. Diese Tarifvariante ist seit der Gesundheitsreform 2007 möglich, die zum 1. April 2007 wirksam ist.

Zuzahlungen

In der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Versicherte seit 2004 die folgenden Zuzahlungen leisten:

Praxisgebühr: 10,00 EUR, fällig pro Quartal bei Ärzten, Zahnärzten, Notdiensten (nur einmal im Quartal bei vorliegender quartalsgleicher Überweisung). Entfällt häufig bei Teilnehmern an Disease-Management-Programmen (DMP)
Medikamente und Hilfsmittel: 10 % des Abgabepreises, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als der Abgabepreis selbst. Seit dem 1. Juli 2006 sind besonders preiswerte Medikamente, d.h. vor allem Generika, von der Zuzahlung befreit.
Krankenhaus: 10,00 EUR pro Kalendertag, maximal für 28 Tage
Rehabilitation: 10,00 EUR pro Kalendertag - gilt längstens für 42 Tage. Verringerung der Zuzahlungskosten sind möglich durch Anrechnung eines direkt vorgeschalteten Krankenhausaufenthaltes (Bsp. Entgiftungsbehandlung vor Entwöhnungsbehandlung), dann beläuft sich die Zuzahlungsdauer auf max. 14 Tage (wobei die vorherigen Tage angerechnet werden).
Heilmittel: 10,00 EUR Verordnungsgebühr, zusätzlich 10 % des Abgabepreises
Haushaltshilfe: 10 % der Leistung pro Tag, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als die Leistungshöhe
Fahrkosten: 10 % der Erstattung pro Fahrt, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als die Leistungshöhe

u.a.

Man kann sich von den Zuzahlungen für ein Kalenderjahr befreien lassen. Dabei sind vorher mindestens 2 % der Familienbruttoeinkünfte zum Lebensunterhalt (abzüglich gewisser Freibeträge für Familienangehörige) an Zuzahlungen zu leisten. - Zuzahlungen bei ALG II (Hartz IV) sind pro Jahr auf € 82,80 begrenzt (2 %-Grenze, bei chronisch Kranken die Hälfte. Ist ein Familienmitglied schwerwiegend chronisch krank, kann sich die Grenze auf 1 % halbieren. Es ist immer ein Mindestbetrag zu sammeln. Dieser richtet sich je nach Bundesland nach dem Eckregelsatz der Sozialhilfe.

Eigenanteile

Ein Eigenanteil ist nicht mit der Zuzahlung zu verwechseln. Er ist der Betrag, den der Versicherte zu den Kosten eines Hilfsmittels zahlen muss, der dem Betrag entspricht, den er hätte ausgeben müssen, wenn er das Produkt ohne medizinisch notwendige Versorgung gekauft hätte.

Beispiel: Kostet ein Paar orthopädischer Schuhe einen gewissen Betrag, den der Orthopädie-Schuhtechniker vom Kostenträger (der Krankenkasse) ersetzt bekommt, so muss der Leistungsempfänger die Zuzahlung tragen (siehe oben) sowie den Eigenanteil von (im Jahr 2006) 76,00 Euro. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass er mit diesem Betrag ein Paar Schuhe hätte kaufen können, wenn er keine orthopädischen Schuhe benötigt hätte.

Gleiche Regelungen (allerdings mit anderen Eigenanteil-Beträgen) gelten z.B. bei Brustprothesen-BHs und -Badeanzügen. Geplant ist die Erweiterung auf Bandagen.

Wahltarife

Wahltarife sind ein freiwilliges Angebot von Krankenkassen, das von den Versicherten genutzt werden kann. Über den Anreiz eines Bonus oder einer Beitragsersparnis soll das Verhalten von Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen beeinflusst werden. Zur Vermeidung negativer Entwicklung wie dem vollständigen Verzicht auf Arztbesuche, sind Mechanismen zur Steuerung in die Tarife integriert. Je nach Tarifgestaltung sind beispielsweise Arztbesuche zu Vorsorgezwecken oder Arztbesuche ohne Rezeptverordnung irrelevant für den Selbstbehalt, kosten den Patienten also kein Geld. Weiterhin versuchen einige Tarifmodelle, übergroße Risiken für niedrige Einkommensklassen zu vermeiden, indem der maximale Selbstbehalt mit steigendem Einkommen höher gewählt werden kann. Wahltarife führen indirekt zu einem individuellen Einfluss auf die Höhe des Beitrags zur Krankenkasse, indem bestimmte Handlungen von Versicherten durch monetäre Effekte bestraft werden, andere mit Anreizen versehen werden. Die Steuerungswirkung ist umstritten. Daneben davon handelt es sich um ein Instrument, das Solidarprinzip auch für Menschen mit höheren Einkommen und wenigen Leistungsinanspruchnahmen interessanter zu machen, indem sich für diese die Beitragshöhe bei der Nutzung dieser Tarife verringert.

Wirtschaftliche Aufzahlung

Für verschiedene Produkte in der Hilfsmittelversorgung gibt es Festpreise: Der Leistungserbringer erhält nur diesen Preis vom Kostenträger (der Krankenkasse), unabhängig vom empfohlenen Verkaufspreis des Herstellers. Dieser Festpreis liegt gelegentlich unter der "Wirtschaftlichkeitsgrenze" des Orthopädietechnik-Unternehmens. Daher sind die wirtschaftlichen Aufzahlungen, also Beträge, die der Leistungsempfänger zu zahlen hat, produktbezogen festgelegt und notwendig, damit das Unternehmen seine Leistungen mit Gewinn abgeben kann und die Versorgung der Patienten auch in Zukunft gesichert ist. Wird ein Produkt eines anderen Herstellers mit den gleichen Eigenschaften und einem anderen empfohlenen Verkaufspreis angeboten und vom Leistungsempfänger ausgewählt, kann sich die wirtschaftliche Aufzahlung entsprechend erhöhen oder vermindern.

Soziale Auswirkungen

Eine sozial nicht vertretbare Belastung der Versicherten soll durch die so genannten Überlastungsgrenzen (2% des Bruttoeinkommens, bei chronischen Erkrankungen 1%) vermieden werden. Beachte: Die gesetzliche Krankenversicherung definiert den Begriff "chronische Erkrankung" anders als die Wissenschaft. Als schwerwiegend chronisch krank im Sinne der KV gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet und schwer behindert oder pflegebedürftig ist, zumindest so sehr, dass er auf tägliche Hilfe angewiesen ist (Pflegestufe 2 oder 3 oder 60% Behinderung) oder ihm ein Arzt bescheinigt, dass sich seine Erkrankung ohne Behandlung lebensbedrohlich verschlimmern würde und sich somit seine Lebenerwartung verringert oder seine Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt ist.

Zuzahlungen haben den größten Einfluss bei sozial schwachen Gruppen und chronisch Kranken; dabei ist nicht allein der erste Arztbesuch betroffen, sondern auch die Inanspruchnahme von Folgebhandlungen und insbesondere die regelmäßige, ausreichende Medikamenteneinnahme. Dies ist problematisch, wenn ein Erstbesuch beim Arzt sinnvoll wäre: mit diesen Erfahrungen haben die Niederlande die bereits 1995 eingeführte Kostenbeteiligung im Jahr 2000 gestrichen. Auch scheint sich hier das Solidaritätsprinzip in das Versicherungsprinzip umzukehren: bezahlen müssen nun die Kranken selbst, und die sozial Schwachen werden trotz sozialer Abfederung relativ am stärksten beteiligt. Das österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen sieht Selbstbehalte wie folgt: "Selbstbeteiligungen treffen primär schwächere Gruppen wie chronisch Kranke und Personen mit niedrigem Einkommen und kommen somit auch in Konflikt mit den sozialen Zielen der Solidargemeinschaft."

Freiwillige Selbstbehalte (Wahltarife) mancher Krankenkassen versuchen diesen Nachteil abzufedern, indem für niedrige Einkommensgruppen geringere Selbstbehalte mit geringeren Boni angeboten werden. So kann das maximale Risiko an die Einkommensgruppe angepasst werden.

Private Krankenversicherung

In der privaten Krankenversicherung, in der grundsätzlich das Erstattungsprinzip gilt, erhält der Versicherte vom Versicherer in Höhe des vereinbarten Selbstbehalts keine Erstattungsleistungen. Dadurch beeinflussen die Selbstbehalte auch den vom Versicherten zu zahlenden Beitrag (die Versicherungsprämie).

Die Versicherung erreicht durch den Selbstbehalt, dass die Versicherten kleinere Rechnungen nicht mit ihm abrechnen, was unter anderem auch Verwaltungskosten beim Versicherer spart.

Verschiedene Versicherungsgesellschaften bieten in ihren Verträgen Beitragsrückerstattungen bei Nichtinanspruchnahme der Versicherungsleistung an, die u.a. zur Beitragsstabilität, aber auch zur Zunahme der Eigenleistung des Versicherten beiträgt.

Selbstbeteiligungen in der Schweiz (Krankenversicherung)

Ein Teil der Behandlungskosten geht zulasten der Versicherten. Die Kostenbeteiligung setzt sich zusammen aus:

der ordentlichen Franchise (Festbetrag). Sie beträgt 300 Franken pro Jahr ( "Trotz vieler Anreize zum Sparen steigen die Kosten ", FAZ 3.7.2006), wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre keine ordentliche Franchise bezahlen. Freiwillig können höhere Franchisen gewählt werden, wodurch die Versicherungsprämie (Beitrag des Versicherten) entsprechend reduziert wird.

dem Selbstbehalt von 10 Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrages, jedoch bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre: 350 Franken).

Seit 2006 beträgt der Selbstbehalt für Generika 10 Prozent, für Originalmedikamente 20 Prozent.

Personen die nicht zusammen mit einer oder mehreren Personen, zu denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in einem Haushalt leben, leisten einen Beitrag an die Kosten eines Spitalaufenthaltes von 10 Franken pro Tag (ohne zeitliche Limite), außer bei Mutterschaft.

Ausgenommen von der Kostenbeteiligung sind die Leistungen der normal verlaufenden Mutterschaft (Komplikationen der Schwangerschaft gelten als Krankheit und fallen unter die Kostenbeteiligung) und speziell bezeichnete präventive Maßnahmen.

Integralfranchise

Bei der Integralfranchise bezahlt die Versicherung den ganzen Schaden, wenn der Schaden eine bestimmte im Voraus abgemachte Summe übersteigt. Ziel der Integralfranchise ist es, Bagatellschäden nicht behandeln zu müssen. Diese Art von Franchise ist nicht sehr bekannt und nur üblich bei Versicherungen von EDV-Anlagen sowie bei der Maschinen- und Transportversicherung.